Allgemeinmedizinische Hausarztpraxis Dr. Olaf Knab
Allgemeinmedizinische Hausarztpraxis Dr. Olaf Knab

Antrag auf Kostenerstattung Menigokokken B Impfung

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Datum........................
 

 

Antrag auf Kostenerstattung Meningokokken B-Impfung außerhalb der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL)

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

ich möchte meine Tochter / meinen Sohn (Name, geb. am TT.MM.JJ) nach ärztlicher Empfehlung und nach den aktuellen Richtlinien der Sächsischen Impfkommision gegen Meningokokken B impfen lassen.

 

Hiermit bitte ich Sie um Prüfung und Bestätigung der Kostenübernahme des Impfstoffes und der Impfleistung als Einzelfallentscheidung.

 

Für Ihre Bemühungen vielen Dank.

 

Bei Rückfragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung!

 

Freundliche Grüße

 

 

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19. Januar 2019
 

 

Kostenerstattung Meningokokken B-Impfung außerhalb der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL)

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

ich habe meine Tochter / meinen Sohn (Name, geb. am TT.MM.JJ) nach ärztlicher Empfehlung gegen Meningokokken B impfen lassen.

 

Beigefügt erhalten Sie die Rechnung für die Impfung mit der Bitte um Erstattung der mir entstandenen Kosten auf folgendes Konto:

 

Kontoinhaber:

IBAN            DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _

Kreditinstitut

 

 

Bei Rückfragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung!

 

Freundliche Grüße

 

 

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Anlage: Originalrechnung

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